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Afin
que nous puissions vous répondre
de manière précise et détaillée nous vous
prions de bien vouloir nous envoyer via email votre sollicitude
en répondant au questionnaire que vous trouverez
ci-dessous.
Veuillez répondre minutieusement à toutes les questions;
celles-ci sont d'une
grande importance puisqu’elles
nous permettront de vous envoyer un devis exact dans les plus brèves
délais et permettront à notre
équipe médicale d’établir un premier diagnostic médical précis, et d'évaluer la
possibilité (ou non) de réaliser votre opération.
Veuillez nous envoyer votre
sollicitude
à un des deux mails ci-dessous
(ou au deux):
contact@makeovertravel.com
et
makeovertravel1@hotmail.com
La manière la plus simple de répondre aux questions ci-dessous
est de faire un COPIER / COLLER.
COPIEZ toutes les questions et COLLEZ-les dans le mail que vous
nous enverrez.
INFORMATION
PERSONNELLE
Nom :
Prénom :
Age :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Pays :
Profession :
Téléphone :
E-Mail:
Assurez-vous que votre mail soit correctement écrit
INFORMATION
RELATIVE
A VOTRE
INTERVENTION
1) Décrivez les
interventions de chirurgie plastique que vous souhaitez réaliser:
(Si vous souhaitez réaliser des chirurgies combinées qui
correspondent à un de nos packages spéciaux, veuillez nommer votre
package promotionnel).
2)
Décrivez le
traitement dental
que vous
souhaitez réaliser:
3)
Décrivez le
traitement
laser
que vous
souhaitez réaliser:
PHOTOS
Afin de
compléter ce questionnaire, vous pouvez nous envoyer vos photos.
Photos
Requises
Pour les chirurgies corporelles
Photos
du
Corps:
vue frontale, de dos, profils
Pour les chirurgies du visage
Photos
du
Visage :
de face et profils
Vos
photos sont indispensables pour que notre équipe médicale puisse
établir un premier diagnostic médical visuel.
Pour
préserver votre anonymat, et lorsqu’il s’agit du visage, vous pouvez masquer
les yeux.
LETTRE DE
MOTIVATION
Depuis
combien de temps souhaitez-vous vous opérer ?
Quelle
est la raison de votre opération ?
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plastique ?
Pourquoi
avez-vous choisi Makeover Travel pour réaliser votre chirurgie ?
EXCURSIONS ET
PACKAGES
TOURISTIQUES
Si vous souhaitez
réaliser une excursion, veuillez nous décrire les endroits que vous
souhaitez visiter.
(Pour plus d'information concernant nos packages touristiques, vous
pouvez visiter la partie Bolivie et Tourisme de notre page
Internet).
SEJOUR
En
plus des nuits que nous vous offrons dans votre package, si vous le
souhaitez vous pourrez allonger votre séjour à Santa Cruz.
Combien
de jours souhaitez vous rester en Bolivie?
Souhaitez-vous séjourner à l'hôtel
Royal Lodge
ou dans un autre hôtel?
Dans
votre package nous inclurons des nuits gratuites à l'hôtel Royal
Lodge, cependant vous pourrez choisir un des deux autres hôtels que
nous vous proposons pour votre séjour. Au moment de vous envoyer
votre devis, nous vous enverrons le coût supplémentaire si vous
souhaitez séjourner à l'hôtel Best Western House Inn ***** ou à
l'hôtel Camino Real 5***** Luxe.
Quand
pensez-vous arriver en Bolivie?
FORMULAIRE D'ANTECEDENTES
MÉDICAUX
Taille:
Poids:
Taille de vos vêtements
Haut
Bas
Fumez-vous ?
Si oui, combien de cigarettes/jour ?
Consommez-vous de l’alcool ?
Quelle est votre consommation ?
Prenez-vous des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Suivez-vous actuellement un traitement ?
Si oui, quel traitement et depuis quand ?
Souffrez-vous d’allergies
Si oui, lesquelles ?
Êtes-vous allergique à certains médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Autres ?
Souffrez-vous de diabète ?
Souffrez-vous de cholestérol ?
Souffrez-vous d’hypertension ?
Souffrez-vous d’anémie?
Souffrez-vous de problèmes cardiaques ?
Si oui, précisez
Avez-vous déjà fait une dépression ?
Êtes-vous actuellement déprimé(e) ?
Souffrez-vous de maladies virales ?
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous déjà subi une/des chirurgie(s) ?
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ?
Si oui, lesquelles ?
Antécédents Gynéco obstétricaux (pour les femmes)
Nombre de grossesses ?
Nombre de césariennes?
Souhaitez-vous de nouvelles grossesses ?
Si oui, quand ?
Dans le cas d'interventions sur les Seins
Quelle est la taille de votre soutien-gorge ?
Avez-vous déjà réalisé une mammographie ?
Si oui, quand ?
Quel a été le résultat ?
Avez déjà souffert d’un cancer du sein ?
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ?
Si oui, qui ?
Nous vous prions de bien vouloir nous envoyer les réponses à ce
questionnaire à
:
contact@makeovertravel.com
et
makeovertravel1@hotmail.com
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