FORMULAIRE DE PRE CONSULTATION

 


 Nous vous remercions pour votre visite.
 

Pour nous permettre de vous répondre de façon précise et détaillée nous vous prions de bien vouloir remplir minutieusement toutes les étapes du formulaire de préconsultation, et de joindre vos photos récentes et de bonne qualité..

L'envoi de celles-ci est d’une grande importante puisqu’elle permettront à votre chirurgien d’établir un diagnostic médical précis, et d'évaluer la possibilité (ou non) de réaliser votre opération.


Photos Requises
Photos du Corps: vue frontale, de dos, profils
 Photos du Visage : de face et profils


Note: Seules les sollicitudes accompagnées de photos précises et bonne qualité seront traitées par notre équipe.

Toute l’information traitée restera strictement confidentielle.

 Vous pourrez consulter les prix des différentes chirurgies esthétiques que nous vous proposons dans notre Liste de Prix
 

 

     Mme Mlle   Mr
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CHIRURGIES

 

            VISAGE
 

   CORPS  
       RHINOPLASTIE

CHIRURGIE DES SEINS

  
        OTOPLASTIE

   Réduction Mammaire

BLÉPHAROPLASTIE

  

Augmentation Mammaire   (avec prothèses)            

Paupières Supérieures

  Suspension Seins tombants (sans prothèse)             

Paupières Inférieures

  Suspension Seins tombants (avec prothèses)            

Supérieures et inférieures DERMOLIPECTOMIE Bras

 LIFTING

   DERMOLIPECTOMIE Cuisses  
      Lifting Frontal DERMOLIPECTOMIE Cou
      Lifting Cervico-Facial      ABDOMINOPLASTIE
      Lifting Complet

LIPOSUCCION

  

POMETTES

  1 zone2 zones3 zones

Augmentation avec prothèse     

        Liposuccion complète

   MENTON Réduction

 AUGMENTATION DE FESSE(avec prothèses)

MENTON Augmentation avec prothèse

AUGMENTATION DE FESSE(par injection de graisse)
   

 LABIOPLASTIE VAGINALE

  

IMPLANTS DE CHEVEUX

    Chirurgie     Laser

  
   

HYMENOPLASTIE
   

VAGINOPLASTIE


DÉCRIVEZ LA CHIRURGIE DENTAIRE QUE VOUS SOUHAITEZ RÉALISER


DÉCRIVEZ LE RELOOKING SOUHAITÉ


DÉCRIVEZ LE TRAITEMENT LASER SOUHAITÉ
  
 

 

PACKAGE PROMOTIONNEL SOUHAITÉ


EXCURSIONS
Samaipata – Le Fort Archéologique  (1 jour)
Samaipata - Culturel et Ecologique  (2 jours / 1 nuit)
Missions de San Javier et Concepción  (1 jour)
Missions de San Javier et Concepción  (2 jours / 1 nuit)
Senderos de Ernesto CHE Guevara   (2 jours / 1 nuit)
City Tour ou Tour d’achat dans Santa Cruz (3 heures)
Dunes de sables et Lagons   (3 heures)


Autres excursions souhaitées


SÉJOUR

En plus des 9 ou 14 nuitées que nous vous offrons (selon votre package), vous pourrez si vous le souhaitez prolonger votre séjour à Santa Cruz

Nuitées   supplémentaires:

Adultes:

Enfants:


Quand
pensez-vous arriver en Bolivie?
 

Remarques:


Si vous avez programmé votre voyage par le biais d'une Agence de Voyage, d'un Organisme Partenaire, ou d'un Agent Commercial, veuillez entrer son Nom et son Code (Code Agence ou Code Professionnel).

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